DATE AUTOVEHICUL

Categorie Vehicul

Marca:

Model:

Nr. inmatriculare:

Serie sasiu:

Carte identitate vehicul

Sursa de energie

Cilindree:

(cmc)

Putere motor:

(kw)

Masa maxima total autorizata:

(kg)

Nr. locuri:

(loc)

An fabricatie:

Rca valabil din

Vehiculul este:

DATE PROPRIETAR

Proprietar Vehicul

Firma leasing:

Cui leasing:

Judet:

Tip Utilizator

Tip persoana:

CNP:

Serie CI/Buletin:

Judet:

Localitate:

Sector:

Permis din anul:

Destinatie vehicul:

Tip persoana:

CUI (fara RO):

Judet:

Destinatie:

Parc auto:

CAEN:

Nume/Denumire:

Telefon:

Email:

Adresa din talon

Strada:
nr ,bl ,sc ,et
ap cod postal

Declar ca: am citit si sunt de acord cu termenii si conditiile de folosire a acestui site, am peste 18 ani, datele si informatiile furnizate sunt reale la momentul completarii cererii.

Sunt de acord ca datele mele personale sa fie stocate de IQ MED Broker de Asigurare si sa fie prelucrate conform Politicii de prelucrare a datelor personale.

Urmatorul pas